Здравоохранение

Главные изменения в сфере охраны здоровья были связаны с введением обязательного медицинского страхования. Закон О медицинском страховании граждан в РФ был принят в июне 1991г. Согласно замыслу реформы, система бюджетного финансирования лечебных учреждений должна была быть заменена на страховую систему, в которой страховые компании платят больницам и поликлиникам за медицинскую помощь, предоставляемую населению. Введение элементов рынка, а именно: разделение производителей и покупателей медицинских услуг, появление независимых от медицинских учреждений посредников между ними и населением, экономически заинтересованных в защите интересов больных, конкуренция между страховщиками, - должно было увеличить эффективность отечественного здравоохранения. При этом перечень и объемы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению должны определяться в федеральной и региональных программах обязательного медицинского страхования (ОМС). Они же должны устанавливать размеры обязательных страховых взносов юридических лиц за работающее население и размеры страховых платежей из бюджета за неработающее население. Предполагалось, что переход к системе медицинского страхования позволит решить проблему расширения источников и увеличения размеров финансирования здравоохранения.

Первоначально намечалось провести реформу в течение 1992-1993гг. Затем срок введения системы ОМС во всех регионах был перенесен на 1994г. В процессе подготовки к повсеместному введению ОМС были внесены серьезные коррективы во внедряемую модель. Согласно тексту закона 1991г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, не зависимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Территориальным фондам ОМС и их филиалам предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. Причем фонды ОМС были освобождены от налогообложения доходов от основной деятельности, а страховые компании - нет.

Эти изменения в модели ОМС были вызваны тем, что процесс создания страховых медицинских организаций и подготовки включения их в систему ОМС шел медленно и неравномерно. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. В большинстве своем руководители территориальных органов здравоохранения поддерживали введение ОМС лишь в части изменения финансовых потоков в здравоохранение, но не торопились с преобразованиями внутри сложившейся системы государственного управления здравоохранением.

Со второй половины 1993г. предприятия и учреждения обязали перечислять в фонды ОМС взносы на медицинское страхование своих работников в размере, равном 3.6% от фонда заработной платы. А вот бюджетные средства перечислялись фондам не везде и не в полном объеме. Федеральная программа ОМС была утверждена только на 1993 год, а в последующие годы не принималась. В 1994г. платежи из бюджета на страхование неработающего населения соотносились со страховыми взносами предприятий как 23:77; в 1995г. - 31:69, тогда как соотношение неработающего населения страны и работающего составляло в 1994г. 54:46, а в 1995г. - 55:45.

Размеры финансирования здравоохранения не соответствовали потребностям в ресурсном обеспечении бесплатной медицинской помощи населению, гарантированной государством. Реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков в здравоохранение. Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. В 1993г. соотношение размеров этих финансовых потоков равнялось 85:15; в последующие два года - 82:18. В 1994г. объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился на 9% по сравнению с 1993г. , а в 1995г. - уже на 26% по отношению к предыдущему году.

В условиях экономического кризиса при сокращающемся объеме финансовых потоков в здравоохранение новая система его финансирования была обречена на частичное, фрагментарное введение и не могла в полной мере продемонстрировать свои преимущества. Если не хватает средств, чтобы платить лечебным учреждениям по тарифам за выполненные услуги, то за счет средств, аккумулируемых фондами ОМС приходится либо финансировать только часть больниц и поликлиник, либо оплачивать только часть их услуг, либо сохранять старый, затратный принцип финансирования, то есть по мере возможностей выделять средства лечебным учреждениям на покрытие отдельных статей расходов. В результате в большинстве регионов текущая деятельность лечебных учреждений финансируется как фондами ОМС, так и органами исполнительной власти. Такая ситуация объективно порождает коллизии между лечебными учреждениями, страховыми фондами и компаниями, органами управления.

Вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения к другой получилось эклектичное сочетание элементов разных систем. Последовательность введения элементов медицинского страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей. Минздравмедпром России почти не занимался контролем за проведением реформы и соблюдением требований закона о медицинском страховании, а у Федерального фонда ОМС не было для этого достаточных полномочий. В результате сложилась пестрая картина моделей такого сочетания. В одних регионах функции страховщиков выполняют только страховые компании, в других - фонды ОМС, в третьих - и те и другие. В одних регионах из средств ОМС финансируется деятельность только больниц, да и то не всех, в других регионах - только поликлиник, в третьих - только часть видов медицинской помощи, предоставляемой населению, в четвертых - расходы лишь по определенным статьям и т.п. Между территориальными фондами ОМС и органами здравоохранения нет четкого разделения компетенции и ответственности. Это порождает элементы двоевластия, разрушительно влияющего на функционирование системы здравоохранения в целом. Поэтому вполне естественно, что результаты оказались противоположными целям реформы: эффективность здравоохранения не увеличилась, а уменьшилась.

Финансово-кредитная политика фондов ОМС (в частности, размещение средств на депозитах, затраты на приобретение фондами для себя зданий, автомобилей, компьютеров и т.п.) и более высокий уровень доходов сотрудников фондов и страховых медицинских организаций вызвали болезненную реакцию у работников органов управления здравоохранением и лечебных учреждений. Федеральный и региональные фонды ОМС и страховые компании стали восприниматься большинством медицинских работников как ненужные и дорогостоящие посредники в системе финансирования здравоохранения. Позитивные эффекты от их деятельности, связанные прежде всего с контролем за качеством медицинской помощи и за рациональным использованием имеющихся ресурсов, не успели проявиться с достаточной определенностью и не уравновешивали затрат на содержание этих организаций. Так, в 1994г. затраты на содержание исполнительных дирекций федерального и территориальных фондов ОМС составили 4.4% от объема страховых взносов предприятий; в 1995г. - 4.8%. Страховые медицинские организации оставляли в 1994г. на ведение дел по ОМС 5.6% от объема проходящих через них средств, а в 1995г. - 3.9%. Зарубежный опыт реформирования здравоохранения со всей определенностью свидетельствует, что на начальных стадиях преобразований административные расходы, то есть затраты на управление, на содержание соответствующих организаций, обязательно увеличиваются. Поэтому для успеха реформ необходим рост финансирования отрасли. В нашей же ситуации, когда финансирование сокращается, неизбежный рост административных расходов выглядит как неоправданное отвлечение средств.

Фрагментарность введения ОМС и региональная дифференциация фактически сложившихся в 1994г. переходных моделей ОМС сохранились без существенных изменений в течение 1995г. и первой половины 1996г. Лишь в нескольких регионах была продолжена работа по развитию нормативно-правовой базы ОМС и расширению круга организаций и медицинских услуг, включаемых в систему ОМС. В большинстве регионов реформа была приостановлена.

Возможны четыре пути дальнейшей эволюции системы ОМС.

1.Отход к системе бюджетной медицины с сохранением рудиментов страховой медицины: добровольного медицинского страхования, обязательных страховых взносов юридических лиц и, возможно, финансово-кредитных институтов, аккумулирующих эти взносы, но работающих под контролем отраслевых органов управления.

В 1995г. за такой путь активно выступало министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Но попытка внести необходимые для этого изменения в закон о медицинском страховании тогда не увенчалась успехом. При новом составе Государственной Думы проведение подобных преобразований имеет больше шансов на успех.

В случае выбора данного пути трансформации ОМС порожденные реформой проблемы будут автоматически разрешены. Нет системы ОМС - нет и связанных с ней проблем. Но воспроизведены будут проблемы, органически присущие административной системе управления здравоохранением: неэффективность, отсутствие стимулов роста качества, ущербность институтов защиты прав пациентов и др.

2.Упрощение модели ОМС и ее неукоснительное введение взамен всех существующих региональных моделей: исключение негосударственных страховых компаний из числа субъектов ОМС, усиление государственного контроля за финансово-кредитной деятельностью фондов, ограничение круга их функций и возможно даже перемена названия на больничные кассы.

Такой путь позволит разрешить большую часть проблем, порожденных реформой. Он сохраняет ряд ключевых элементов медицинского страхования (страховые взносы, разделение производителя и покупателя медицинских услуг и др.) и возможность его развития в будущем, а следовательно, возможность роста эффективности здравоохранения. Но не оправдано все существующие региональные модели ОМС заменять на новую упрощенную. Там, где внедрение модели ОМС, установленной в законодательстве, идет довольно успешно, нецелесообразно прерывать реформу.

3.Сохранение основных принципов установленной законодательством модели ОМС; упорядочение допустимых переходных моделей. В качестве одной из переходных моделей может быть использована и та упрощенная модель ОМС, о которой шла речь выше. Переходные модели допускаются на ограниченный срок.

Такой путь, разрешая наиболее острые проблемы, сохраняет созданную инфраструктуру медицинского страхования и обеспечивает предпосылки для полномасштабного внедрения системы медицинского страхования при более благоприятных экономических условиях.

4.Внедрение базовой модели ОМС в полном объеме во всех регионах и выполнение государством своих обязательств по финансированию ОМС неработающего населения. Однако попытка довести начатую реформу до конца сейчас нереальна. В сущности речь здесь идет о возможности сохранить в основном сложившееся положение. Расчет может делаться на то, что фонды ОМС и руководители органов здравоохранения сумеют договориться друг с другом и сгладить остроту существующих коллизий, а по мере выхода страны из экономического кризиса система медицинского страхования заработает, и нынешние проблемы разрешатся сами собой. Но такой путь сопряжен с сохранением нестабильности, внутренних противоречий, которые могут проявиться в острых формах, если экономическая ситуация в отрасли не будет улучшаться.

Наиболее предпочтительным с точки зрения долгосрочных перспектив развития отечественного здравоохранения является движение по третьему пути. Но более вероятен выбор первого или второго.